Servicio de Urología. Hospital Universitario "General Calixto García", Ciudad
de La Habana
Dra.
Itsel Vela Caravia,1 Dra. Isabel Caravia
Pubillones,2 Dr. Mariano Valverde Medel3 y Dr. Ariel Núñez Roca1
Se investigaron aleatoriamente 57 pacientes con el diagnóstico de traumatismo
renal y egresados vivos entre 1993 y 1999. Se valoró como la causa predominante
del traumatismo renal a los accidentes del tránsito y la incidencia mayor
apareció en los hombres blancos entre 25 y 34 años. Los traumatismos renales
cerrados ocurrieron en el 91,2 % y los penetrantes el 8,7 %. Los de grado I
representaron el 77,1 %, los del grado II el 12,2 % y los de grado III el 10,5 %
del total. En el traumatismo grado I predominó el tratamiento médico
conservador; en el grado II un tratamiento conservador quirúrgico y en el grado
III predominó el tratamiento no conservador. Se consideró que con un diagnóstico
y tratamiento adecuados, mediante una clasificación correcta del traumatismo
renal, se puede producir una salvación de la unidad renal afectada.
DeCS: NEFROPATIAS; HERIDAS Y TRAUMATISMOS; ACCIDENTES DE TRANSITO;
HERIDAS PENETRANTES; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
El desarrollo logrado en el siglo XX se ha acompañado de un incremento en las
posibilidades de agresión por agentes externos Los traumatismos constituyen la
primera causa en la población más joven, en todos los países civilizados.1 La incidencia de los genitourinarios se estipula en 1
por cada 3 000 ingresos hospitalarios, y del 8 al 10 % de todos los traumas
abdominales.2
El traumatismo renal puede ser el resultado de accidentes con vehículos
motorizados, riñas, caídas accidentales, causas iatrogénicas y por deportes de
contactos, entre otros.1,2 Estos traumatismos
pueden ser clasificados de acuerdo con el mecanismo de producción del trauma en:
cerrados (60-90 %) y penetrantes (10 al 20 %)1-8
(Alcántara PA. Traumatismos del riñón. Revisión de 100 casos [tesis de
especialista de I Grado en Urología] Ciudad de La Habana. Instituto Superior de
Ciencias Médicas de La Habana, 1986.
Rodríguez CT. Estudio estadístico del
traumatismo urogenital [tesis de especialista de I Grado en Urología], Ciudad de
La Habana, ISCM-H, 1993.
Casanova G. Traumatismos renales. Diagnóstico y
tratamiento [tesis de especialista de I Grado en Urología], Ciudad de La Habana,
ISCM-H, 1996.
Vicente O. Traumatismo del aparato urinario. Estudio de 5
años. Hospital General Docente "Dr. Agustino Neto". [tesis de especialista de I
Grado en Urología] Guantánamo, 1988).
En el Servicio de Urología del Hospital Universitario "Calixto García", según
la clasificación descrita por el doctor Gómez Sampera,9 los traumatismos se clasifican en:
Las indicaciones para el tratamiento conservador se realizan en los traumas
renales cerrados clasificados como grados I y II. En este último caso se
discuten y analizan las complicaciones posibles.3,9-20 El tratamiento conservador médico en los casos
de traumatismos leves, consiste en reposo en cama, analgésicos, antibióticos,
hidratación, examen físico frecuente, control hemodinámico, control humoral y
ultrasonido; en ocasiones se realiza UD. El tratamiento conservador de tipo
quirúrgico puede ser: nefrectomía polar o parcial, rafia renal, y drenaje de
colecciones hemáticas o urinosas. Existen otras modalidades terapéuticas como la
cirugía vascular, la cirugía de la vía excretora, el autotrasplante renal, el
uso de prótesis perirrenales realizadas con poliglactina 910 (traumatismos
cerrados severos), o mediante procedimientos de radiología intervencionista como
la embolización selectiva o supraselectiva, con diferentes tipos de
materiales.1,5,21-28
Las indicaciones para el tratamiento no conservador se efectúan cuando
existan signos de hemorragia e inestabilidad hemodinámica, y estarán en
dependencia del estadiamiento del trauma renal cerrado (grados II y III), según
el contexto clínico del paciente. El tipo de cirugía a realizar puede ser la
nefrectomía radical mediante un abordaje por laparotomía media xifopubiana, y
laparotomía transversal supraumbilical.1,3,5
Por existir en este centro experiencia en el manejo de los traumatismos
renales se investigó la incidencia de esta entidad y el tratamiento realizado,
según las nuevas modalidades de tratamiento tanto conservador como no
conservador para saber el resultado obtenido.
Se realizó un estudio observacional, retroprospectivo y transversal, a los
pacientes egresados vivos del Hospital Universitario "General Calixto García"
desde 1993 hasta 1999, con el diagnóstico de traumatismo renal. Se efectuó una
elección aleatoria de 57 pacientes que asistieron al servicio. Las estimaciones
fueron de un 95 % de confianza.
Los criterios de inclusión para esta investigación fueron: personas mayores
de 16 años, sin distinción del sexo y con antecedentes de traumatismo lumbar y
hematuria. Quedaron excluidos de la investigación los pacientes con hematuria
sin antecedentes de traumatismos, los menores de 16 años y los fallecidos como
consecuencia inmediata del politraumatismo. Las variables valoradas fueron:
edad, sexo, raza, clasificación del traumatismo, tratamiento conservador o no
conservador empleado.
Los datos a medida que se acopiaron fueron revisados convenientemente y se
creó un fichero de base de datos en el sistema Microsoft Excel; se utilizaron
para la validación, presentación y análisis los sistemas EP16 y STAT versión 5,
con los cuales se efectuó el plan de tabulación y de análisis. Este incluyó la
confección de tablas de contingencia, a los cuales se les calculó los
correspondientes porcentajes, para determinar estructura y homogeneidad. Este
análisis se hizo en un nivel a = 0,05. Para la presentación de los resultados se
utilizó la confección de tablas y gráficos del tipo pie.
En el estudio se apreció que 12 enfermos fueron del sexo femenino para el 21
% y 45 fueron del sexo masculino, lo que representa el 79 % de la muestra. El
grupo de edades en que se produjo la mayor incidencia de traumatismos renales
corresponde al intervalo entre los 25 y 34 años (40,3 %). Vale destacar que en
las mujeres esta entidad nosológica fue más frecuente entre los 55-64 años (42
%) y en los hombres el grupo etáreo fue entre 25 y 34 años (49 %). La mayoría de
los traumatismos renales ocurrieron en 28 pacientes de la raza blanca (49 %), 18
pacientes de la raza negra (32 %) y fueron menos frecuentes en los mestizos (11,
para el 19 %).
En general, la principal causa de lesión del traumatismo renal fueron los
accidentes: 27 pacientes, que representan el 47,3 % del total, aquí se incluyen
principalmente los accidentes del tránsito y, en un caso, el accidente se
efectuó con un bovino. La segunda causa del traumatismo fueron los golpes
directos sobre la región lumbar en 15 pacientes (26,3 %) y la tercera causa más
frecuente fue por caídas de sus pies y de altura en el 17,5 % (9 pacientes). En
la tabla 1 se expresan las causas que produjeron los traumatismos renales y se
interrelacionan con el tipo de trauma que producen. Se aprecia que los
accidentes (45,4 %) fueron la principal causa del grado I. En el grado II las
heridas por armas blancas produjeron el 57,1 %; sin embargo, el accidente (83,3
%) fue el agente causal que produjo principalmente las lesiones renales grado
III.
Tabla 1. Lesiones renales producidas según la causa
|
Causa |
No. |
% |
| Accidentes variados |
27 |
47,3 |
| Caídas variadas |
9 |
15,7 |
| Golpes directos |
15 |
26,3 |
| HPAB |
5 |
8,7 |
| HPAF |
1 |
1,7 |
(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y
Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García
Íñiguez".
En la figura 1 se puede apreciar que la mayoría de los traumatismos renales
fueron cerrados, con el 91,2 % correspondiente a 52 pacientes del estudio, y los
penetrantes el 8,7 % (5 pacientes). Los traumatismos cerrados se debieron
principalmente a accidentes, mientras que los penetrantes fueron consecuencia de
heridas con armas blancas y de fuego.
Fig. 1. Clasificación según el mecanismo de producción
del traumatismo renal.
Según la clasificación anatomopatológica (figura 2) los traumatismos renales
grado I ocuparon el primer lugar dentro de las lesiones renales (77,1 %).
Predominaron las contusiones, principalmente las unilaterales (84 %) y se
hallaron 4 casos con contusiones renales bilaterales que representan el 9 %. El
12,2 % de los pacientes presentó el grado II donde predominaron las laceraciones
parciales externas que afectaron el parénquima renal, su cápsula y produjeron el
hematoma perirrenal (86 %). El último lugar lo ocuparon los traumatismos grado
III, para el 10,5 % y fue más frecuente (66,6 %) la laceración múltiple mayor y
en segundo lugar el estallamiento renal, tanto del RI como del RD, que
presentaron un caso cada uno (33,3 % del total de este grado de
lesiones).
Fig. 2. Clasificación anatompatológica de los
traumatismos renales.
La tabla 2 muestra que el tratamiento conservador médico se efectuó con mayor
frecuencia en los pacientes afectados del grado I y que representó el 97,7 % (43
enfermos). A su vez el conservador quirúrgico se realizó en los grados II con un
71,4 % de los pertenecientes a ese grado (5 pacientes) y también en el grado III
un tratamiento conservador en el 50,0 % (3 casos).
Tabla 2. Distribución del tratamiento conservador utilizado según grados de traumatismos renal
|
Grado |
Conservador médico |
Conservador quirúrgico | ||
|
No. |
% |
Rafia No. |
% | |
|
I |
43 |
97,7 |
0 |
0 |
|
II |
0 |
0 |
5 |
71,4 |
|
III |
0 |
0 |
3 |
50,0* |
(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y
Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García Iñiguez".
*
Un paciente presentó traumatismo bilateral, se realizó renorrafia en un riñón y
refrectomía del contralateral.
Se observa que el grado III, en la tabla 3, presentó el mayor por
ciento de nefrectomías (66,6 %). También en el grado II se realizó en el 28,5 %
y, en menor frecuencia, en el grado I. Debemos aclarar, que un mismo paciente
que pertenece al grado III presentó laceraciones múltiples mayores bilaterales y
se le realizó nefrectomía del RI y rafia del RD. A su vez, un enfermo con una
contusión renal, en su estudio de urgencia se le comprobó que concomitaba con un
hipernefroma del riñón afectado y se le efectuó la nefrectomía.
Tabla 3. Distribución del tratamiento no conservador utilizado según grados de traumatismo renal
|
Grado |
Nefrectomía |
% | |
|
RD |
RI | ||
|
I |
0 |
1 |
2,2 |
|
II |
1 |
1 |
28,5 |
|
III |
2 |
2 |
66,6 |
(N: 57 pacientes)
Fuente: Departamento de Admisión, Archivo y
Estadísticas del Hospital Universitario "General Calixto García
Íñiguez".
Según el sexo se obtuvieron similares resultados a los estudios previos
efectuados en este servicio, donde el 78 % del total de los pacientes fueron
masculinos y el 22 % del sexo femenino. En la literatura médica internacional se
expresa la prevalencia del sexo masculino, con una proporción hombre/mujer de
7:3.29 Al igual que en otros autores, se
considera que la mayor frecuencia de estas lesiones en los hombres es porque
estos están expuestos a la mayoría de las situaciones en las cuales pueden
sufrir riesgo de traumatismos como violencia, y accidentes de tránsito, entre
otros; ello a pesar de que la mujer en los últimos años, se ha incorporado más
ampliamente a la sociedad en sus diferentes facetas.30-33
Los estudios de los grupos de edades coinciden con los realizados previamente
en nuestro centro, en los cuales se encontró la mayor incidencia entre los 15 y
30 años de edad y a continuación el grupo entre 31 y 46 años de edad. Según un
estudio epidemiológico realizado en Murcia, España, en que se analizaron 22 años
(1971-1992), el 48 % de los pacientes considerados pertenecían a la 2da década
de la vida, y el 28 % a la 3ra década.26 Por lo
que se aprecia que, al igual que en las otras investigaciones referidas, la
mayoría de los traumatismos renales se produjo en edades cuando el hombre
presenta mayor actividad social y física, entre los 15 y 44 años de
edad.
Se infiere que agentes causales como los accidentes pueden producir lesiones
renales de origen traumático de diferentes grados, desde las menos intensas como
el grado I hasta incluso el grado III. También los golpes directos sobre la
región lumbar pueden llevar a lesiones grado I y II principalmente. No se logró
correlacionar las causas del trauma con el grado de lesión renal que producen,
aunque se ha observado que cualquier causa puede producir traumatismos renales
de menor o mayor envergadura, teniendo en cuenta la intensidad del traumatismo,
las características anatómicas o entidades nosológicas asociadas al riñón. Lo
que evidencia que el desarrollo de esta era ha llevado a que los traumatismos
renales sean producidos principalmente por accidentes del tránsito, como en
Japón (45 %) en Tampere (Finlandia) el 45 % y en Murcia (España) el 50,53
%.26,28
El predominio de la incidencia de los traumatismos renales cerrados y los de
menor grado (grado I) obtenidos en esta investigación, coinciden con la
literatura médica nacional e internacional, como lo expresado por McAninch, el
cual plantea que en los centros de traumas, el traumatismo renal es muy
frecuente, y que el tipo cerrado ocurre 9 veces más frecuentemente que el
penetrante.3,16,23,27
En el presente estudio el predominio del tratamiento conservador sobre el no
conservador concuerda con lo expresado por otros autores. Se debe señalar que en
el Hospital "La Fé", España, se realizó tratamiento conservador a los
traumatismos grados I y II (clasificación de Chatelain), con excelentes
resultados.2 También coincide la actitud
terapéutica de esta investigación con lo planteado por McAninch en cuanto
a que se requiere realizar la nefrectomía cuando el paciente se encuentra
hemodinámicamente inestable, y esta es una maniobra para salvarle la vida, o en
los pacientes con un traumatismo grado V (clasificacion de la AAST) donde el
daño es irreparable.27 Se puede realizar en
algunos pacientes esta cirugía de forma diferida, entre el 4to y el 8vo día, y
elegir como vía la lumbotomía.1,5
Podemos concluir que es necesario ante un paciente con diagnóstico de traumatismo renal, realizar la correcta clasificación de este, para de esta forma realizar el tratamiento adecuado según la intensidad del traumatismo, puesto que existen diferentes conductas a tomar en esta entidad nosológica, siempre con el objetivo de tratar de salvar la unidad renal afectada.
57 patients with the diagnosis of kidney traumatism who were discharged alive
were investigated at random. Car accidents were asessed as the predominating
cause of kidney traumatism. The highest incidence was observed among white men
aged 25-34. The closed kidney traumatisms occurred in 91.2 % and the penetrating
in 8.7 %. The degree 1 traumatisms accounted for 77.1 %, the degree II for 12.2
% and the degree III for 10.5 % of the total. In degree I traumatism, it was
observed a predominance of the conservative medical treatment; in the degree II,
a surgical conservative treamtent; and in the degree III, the non-conservative
treatment. It was considered that with an adequate diagnosis and treatment and
by a correct classification of the renal traumatism, the affected renal unit may
be saved.
DeCS: NEFROPATIAS; HERIDAS Y TRAUMATISMOS; ACCIDENTES DE TRANSITO;
HERIDAS PENETRANTES; TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
Recibido: 27 de junio de 2001. Aprobado: 20 de noviembre de 2001
Dra.
Itsel Vela Caravia. Calzada de Vento No. 9502 esq a 6, Altahabana, Boyeros.
Ciudad de La Habana, Cuba.
1
Especialista de I Grado en Urología.
2 Especialista
de II Grado en Urología. Profesora Titular de Urología del Instituto Superior de
Ciencias Médicas de La Habana.
3 Doctor en Ciencias
Médicas. Profesor Titular de Urología del Instituto Superior de Ciencias Médicas
de La Habana. Jefe de Servicio.