Hospital Universitario " Dr. Carlos J. Finlay", Ciudad de La Habana
Dr. Pedro Luis Pedroso Fernández1
Se aborda la problemática de los traumatismos renales tomando en consideración a diferentes autores, así como la experiencia personal del autor del artículo y se plantean pautas, no solamente para la acción inmediata sino también para el seguimiento posterior, con el objetivo de elevar la calidad asistencial en el politraumatizado.
DeCS: RIÑON/lesiones; TRAUMATISMO MULTIPLE; TRAUMATISMOS AB-DOMINALES/
diagnóstico; TRAUMATISMOS ABDOMINALES/cirugía; ESTUDIOS DE
SEGUIMIENTO.
Subject headings: KIDNEY/injuries; MULTIPLE TRAUMA;
ABDOMINAL INJURIES/diagnosis; ABDOMINAL INJURIES/surgery; FOLLOW-UPSTUDIES.
El traumatismo renal puro es lo más frecuente, y se presenta en la mayoría de
los casos en los politraumatizados, lo que hace a estos casos complejos, dado
los diferentes aspectos que se deben tener en cuenta, por lo que en muchas
ocasiones, las lesiones renales pasan inadvertidas al no tener protocolos
específicos que reducirían las tasas de mortalidad y morbilidad.1
Por otra parte, cuando se diagnostican las
lesiones, la actitud conservadora, que es lo aconsejable,2-4 en muchas ocasiones no se practica, además de
sumarse a esto, que las acciones en su seguimiento no se realizan
coordinadamente.
Nuestro objetivo fue el de plantear decisiones
coherentes, que permitieran el manejo de los pacientes traumatizados renales con
mayor seguridad, y elevaran la pericia y calidad en la atención al
politraumatizado.
Para la confección de este trabajo, se utilizó la experiencia de otros
autores, así como la nuestra, para configurar esquemas y parámetros, que
sirvieran como guía, para el diagnóstico y conducta tanto inicial como posterior
de las lesiones traumáticas renales.
Se han realizado varias
clasificaciones de traumatismos renales, las cuales son importantes para este
tipo de lesión.5 No obstante planteamos una forma
más a escoger, con la característica que introducimos en este trabajo la
conducta que se seguiría para el seguimiento después del alta hospitalaria.
El riñón situado retroperitonealmente, protegido por el esqueleto, músculos y
grasa perivisceral no es tan infrecuente de que sea traumatizado, y se hallan
entre sus causas: golpes directos sobre el abdomen o lumbares, proyectiles de
armas de fuego, heridas por arma blanca o punzantes, así como golpes indirectos
por caídas de alturas sobre pies o glúteos.
Además deben tenerse en
cuenta anomalías congénitas y afecciones previas como la hidronefrosis.
De lo
anterior se desprende la importancia del interrogatorio
minucioso.
Respecto al examen físico, es importante buscar 5
elementos:
Referente a los estudios específicos, actualmente los determinantes son:
Ya determinada una lesión renal, proponemos la clasificación siguiente:
Tipo I. Traumatismos de seguimiento clínico:
A) Contusiones.
B) Hematoma perirrenal pequeño.
TIPO II. Traumatismos de tratamiento quirúrgico:
A) Corteza lacerada.
B) Polo seccionado.
Tipo III. Traumatismos de
tratamiento quirúrgico radical:
A) Aplastamiento renal.
B) Lesiones
profundas y múltiples.
Las laceraciones por heridas penetrantes, resuelven en pacientes
hemodinámicamente estables ante una actitud conservadora.6
Debemos señalar que es importante tener
presente la forma aparentemente benigna, que se caracteriza por: hematuria
ligera y resto de los parámetros normales, que enmascaran un coágulo, una lesión
grave, y 72 h después al producirse la lisis, aparece hematuria, aumento de
volumen lumbar e incluso shock, lo que hace necesaria una acción
intervencionista de emergencia.
Todas estas facetas deben manejarse hábil y
rápidamente en casos de heridos masivos por catástrofes naturales y
contingencias bélicas.7
El aspecto
definitorio está en la decisión en cada tipo de lesión, valorada
ultrasonográficamente, esencial para una satisfactoria evolución del paciente
afectado.8,9 En este sentido se plantean los
siguientes pasos:
Tratamiento y seguimiento
Tipo I. Reposo-antibióticos-antiinflamatorios.
Ultrasonido diario las
primeras 72 h.
Parcial de orina hasta obtener 3 negativos
consecutivamente.
Alta hospitalaria, a los 30 d.
Reconsulta con
ultrasonido y parcial de orina a los 15 d, al mes, a los 3 y a los 6 meses y al
año.
Gammagrafía al año. Alta médica.
Tipo II. Nefrorrafia. Nefrectomía parcial.
Reposo.
Antibióticos.
Antiinflamatorios. Analgésicos.
Hemogramas evolutivos según
sea necesario.
Ultrasonido diario las primeras 48 h.
Parcial de orina
hasta obtener 3 negativos consecutivamente.
Alta hospitalaria a los 3
meses.
Reconsulta con ultrasonido y parcial de orina a los:
15 d, al mes,
2,3 y 6 meses y al año.
Alta médica.
Tipo III. Nefrectomía.
Seguimiento normal
intrahospitalario.
Alta hospitalaria, a los 2 meses.
Reconsulta a los 15
d, al mes y 2 meses.
Ultrasonido. Alta médica.
La atención al politraumatizado abarca múltiples aspectos que se deben valorar, y entre ellos está el urológico. Por ello, durante años se han recomendado varios tipos de clasificaciones para los traumatismos renales. Sin embargo, en pocas ocasiones en los últimos años se han conjugado lesiones, procederes, estudios y seguimiento hasta el alta definitiva como acción integral, para una mejor evolución del lesionado.
La TAC es actualmente un estudio de primera opción, pues permite valorar de
forma detallada las lesiones de los órganos, sin excluir al riñón.
Pero
lo antes expuesto no nos circunscribe a esa sola posibilidad, pues el
ultrasonido tiene un margen de diagnóstico amplio y además de forma rápida e
inocua, nos permite el seguimiento seguro del paciente.
Por otra parte, el urograma descendente mantiene su vigencia gráfica y
funcional en los traumatismos renales.10
La
posibilidad del traumatismo renal siempre debe tenerse en cuenta en el
politraumatizado, pues las lesiones de tipos II y III pueden llevar a la muerte
del paciente en períodos relativamente cortos, mientras que, por otra parte, es
importante realizar el seguimiento ambulatorio de una forma programada, pues se
ha comprobado en pacientes que solamente recibieron contusiones renales, estos
mostraron con el transcurso del tiempo atrofia y también hipertensión
arterial.11 De lo anterior se deduce que a mayor
traumatismo, mayores los cuidados para evitar las peligrosas secuelas
funcionales del riñón.
Las posibilidades del seguimiento son factibles,
pues los plazos de atención permitirán la evaluación escalonada, para poder
tomar las medidas pertinentes de acuerdo con la evolución de cada
caso.
Recibido: 26 de septiembre de 2001. Aprobado: 2 de enero de 2002.
Dr.
Pedro Luis Pedroso Fernández. 23-A, número 23008, entre 230 y 234, la
Coronela, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail:bhfinlay@infomed.sld.cu
1 Especialista de I Grado. Asistente.