UROLOGIA- Urgencias urológicas en atención primaria- Infección urinaria.

3.2.1 Infecciones urinarias bajas

Se incluyen en ellas todas aquellas infecciones urinarias que no afectan, por el momento, al parénquima renal. Constituyen el grupo de mayor frecuencia y precisan un tratamiento adecuado que cure las molestias del paciente y evite su diseminación, precisamente, a las estructuras renales.

Dentro de estas se pueden reconocer las siguientes entidades clínicas. Cada una de ellas ofrece una particular expresividad y requiere un diferente enfoque terapéutico.

Uretritis aguda

Cistitis aguda

Prostatitis aguda

Uretritis aguda

Obedece a una infección de transmisión sexual. Los gérmenes que más frecuentemente las provocan son: gonococo, clamydias y trichomonas.

Clínicamente cursan con molestias uretrales traducidas en forma de dolor, escozor o prurito. A lo anterior puede añadirse síndrome miccional (polaquiuria, sensación de micción imperiosa y tenesmo). Suelen acompañarse de secreción supurativa por el meato de diferente aspecto según el germen causante.
En la exploración puede observarse enrojecimiento y edema a nivel del meato urinario. La expresión uretral, siempre aconsejada, suele ir seguida de la emisión de supuración de aspecto amarillento que es más típica de la infección por gonococo. En las restantes puede no existir. En la mujer los síntomas pueden ser mas confusos.
El diagnóstico de certeza se realiza mediante el examen y cultivo del exudado.
El tratamiento de elección en el varón es la administración de 250 mg de ceftriaxona por vía intramuscular (Rocefalin®) de una sola vez y por vía oral 100 mg. cada doce horas de doxiciclina (Vibracina®) durante siete días. En la mujer, se debe comenzar con 200 mg. de doxiciclina cada doce horas durante siete días.

Cistitis aguda

Traduce la existencia de una inflamación aguda de la vejiga. Es mucho más frecuente en la mujer y el Escherichia coli suele ser el germen más frecuente responsable de la infección.

Clínicamente se caracteriza por un cuadro de molestias miccionales (disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, micción imperiosa, incontinencia urinaria ). La orina puede aparecer turbia e incluso con hematuria. No suele producirse síndrome febril ni cuadro general. En la anamnesis hay que descartar otras causas que pueden provocar la cistitis - no infecciosas - (radioterapias previas, irritantes químicos, deficiencia de estrógenos, tumorales, etc).
La exploración clínica no tiende a arrojar datos evaluables.
El diagnóstico se realiza mediante el examen del sedimento y la detección del germen por urocultivo.
El tratamiento ideal pasaría por no realizarlo hasta obtener la identificación del germen que ha provocado el cuadro y su comportamiento frente al antibiograma. No obstante, en la mayoría de las ocasiones, la premiosidad de las molestias hace tener que tomar una actitud terapéutica una vez ya obtenida la muestra del análisis. Al respecto caben tres pautas:
— Fosfomicina trometamol en dosis única o pauta corta (Monurol® 3 g, 1 ó 2 sobres administrados en un intervalo de 24 h.), ó 3 gr. de amoxicilina en dosis única oral (Ardine®, 3 sobres de un gramo), o Trimetoprinsulfametoxazol en dosis única de 320 y 1600 mg respectivamente (2 comprimidos de Septrim Forte® o 4 de Septrim®).

Este tratamiento sería el indicado para mujeres sin patología de base, en las que no se supusiera afectación orgánica del tracto nefrourinario y en edad fértil.
En los casos restantes, un esquema práctico vendría dado por la administración oral de trimetoprim-sulfametoxazol 160+800 mg cada doce horas durante siete días, o amoxicilina+clavulánico a dosis orales de 500 mg. cada ocho horas durante siete días, o norfloxacino por vía oral a dosis de 400 mg. cada doce horas.
Todos estos casos pueden y deben de ser asumidos, controlados y reevaluados tras el tratamiento por el médico de Atención Primaria. Las bacteriurias asintomáticas no precisan tratamiento, salvo en el niño y en la gestante, y deben de ser observadas en diferentes controles periódicos.
La aparición de más de tres cuadros repetidos en un año (en la mujer) o la mala respuesta al tratamiento debe de motivar consulta al Urólogo al objeto de detectar la presencia de anomalías orgánicas.
Los pacientes con alto riesgo y afectación general deben de ser remitidos al Servicio de Urgencias del hospital para su valoración.

Prostatitis aguda

Es un cuadro generalmente plurisintomático que se suele presentar en varones adultos jóvenes y que obedece a la inflamación de la próstata por cualquiera de los gérmenes habituales que crecen en el medio urinario aunque con mayor frecuencia E. coli y Klebsiella suelen ser los responsables. El cuadro puede tener tendencia a pasar a la cronicidad o a desarrollar abcesos prostáticos.

Clínicamente el paciente se encuentra afectado, transmitiendo sensación de enfermedad grave. Suele existir fiebre y un vago cortejo sintomático de molestias miálgicas, dolor lumbar, muchas veces irradiado a testículo o cara interna del muslo y, sobre todo, sensación de peso en región perineal. El cuadro puede acompañarse de molestias miccionales del tipo de la polaquiuria y sensación de micción imperiosa. Más raramente puede aparecer retención urinaria o hematuria.
En la exploración clínica lo más llamativo es el tacto rectal que debe realizarse con muchas precauciones para evitar una diseminación bacteriana del proceso que hasta entonces estaba localizado. Es habitual encontrar una próstata aumentada de tamaño, muy dolorosa, blanda y tumefacta cuya expresión provoca la emisión de líquido que debe ser cultivado. No está aconsejado realizar masaje prostático.
La analítica general puede demostrar leucocitosis con desviación izquierda. La analítica urinaria y de la secreción prostática muestran el germen responsable.
El tratamiento pasa por la asunción de una serie de medidas generales (reposo en cama, baños de asiento e ingestión abundante de líquidos). Hay que combatir el cuadro febril mediante la administración de paracetamol. Está aconsejado el uso de un antiinflamatorio (diclofenaco sódico - Voltaren®) por vía oral a dosis de 50 mg. cada 8 horas.
A lo anterior hay que añadir pauta antibiótica. Se pueden emplear dos esquemas:
a) Aminoglucósido + trimetoprim-sulfametoxazol : Netilmicina (Netrocin®) a dosis de 150 mg. intramuscular cada doce 12 horas, durante siete días asociada trimetoprim-sulfametoxazol, 80-400 mg. orales cada doce horas durante cuatro semanas.
b) Ofloxacino (Tarivid®), 200 mg. orales durante cuatro semanas.

El paciente debe de ser remitido a la consulta del urólogo para su seguimiento y estudio.

UROLOGÍA.Urgencias urológicas en atención primaria.

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