|
|
PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE
CHILE
|
CÓLICO RENAL
Síntoma de la obstrucción aguda de la vía urinaria alta y la manifestación más común de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan náuseas y vómitos y, ocasionalmente hematuria macroscópica. La localización e intensidad del dolor dependen de la localización y rapidez de la obstrucción. Aunque el cólico renal se asocia a la presencia de cálculos en la vía urinaria también puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresión extrínseca ureteral, infartos renales). Por otro lado la litiasis urinaria puede presentarse sin cólicos. Alrededor del 90% de todos los cálculos urinarios se expulsan en forma espontánea, dependiendo del tamaño y localización inicial. Cálculos < a 5 milímetros tienen un 50% de posibilidades de expulsión. En contraste cálculos > 6 milímetros tienen solo menos del 5% de paso espontáneo. Estas medidas no son absolutas y también dependen de la localización inicial y las características de la vía urinaria. Como regla general mientras más proximal se encuentre el cálculo al momento del diagnóstico menor será la posibilidad de expulsión espontánea. Cualquiera sea el caso, en general el tamaño del cálculo no se correlaciona con la intensidad del cuadro. Cálculos pequeños pueden ser muy sintomáticos y grandes cálculos renales dar muy pocas molestias.
Es muy característico del cólico renal litiásico:
- La presencia de agitación psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor.
- El dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puño-percusión.
- A diferencia de otros dolores cólicos abdominales, el cólico renal es relativamente constante.
Evaluación diagnóstica:
En más de un 90% de los casos lo más característico de los exámenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exámenes de función renal son generalmente normales. La pielografía es el estudio de elección y permite localizar la obstrucción y determinar el tamaño del cálculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento mas adecuado. La pielografía se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el período más doloroso no es posible realizar una preparación adecuada y además, ocasionalmente puede presentarse exclusión renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con función renal deteriorada, mieloma múltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografía simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza solo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografía-TAC helicoidal, que no requiere preparación. Tiene un costo más elevado y es útil en la evaluación de cálculos radiotrasparentes. La ecografía tiene un rendimiento bajo en la detección de cálculos. Se utiliza más en cuadros dudosos como examen para diagnóstico diferencial (especialmente patología biliar).
Tratamiento de la crisis dolorosa:
El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratación.
Medidas físicas de analgesia:
los baños en tina caliente o el calor local son útiles pero engorrosos y de beneficio transitorio.
Analgésicos no narcóticos:
efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuantía por vía oral. Son la primera línea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los más usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por períodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotóxicos y gastrointestinales.
Antiespasmódicos:
efectivos por vía parenteral y oral (Buscapina ®, Baralgina ®, Valpín). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaución en los casos de hipertrofia prostática benigna ya que pueden precipitar una retención urinaria aguda. Su uso está limitado por sus efectos gastrointestinales, especialmente distensión abdominal por íleo paralítico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral podrían retardar la expulsión espontánea de un cálculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgésicos no narcóticos.
Analgésicos narcóticos:
en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeños bolos endovenosos. Uso limitado por depresión respiratoria.
Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcóticos es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria.
En la mayoría de los casos el manejo es ambulatorio. El especialista decidirá el tratamiento definitivo y la prevención en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalización se consideran:
- Dolor o cuadro general refractario a manejo habitual
- Infección urinaria asociada
- Insuficiencia renal previa o sospechada
- Paciente con cólico renal y anuria (monorreno congénito?)
- Antecedentes de nefrectomía
DISURIA
Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a infección también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja.
Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla 1).
Tabla 1
Evaluación de causas comunes de disurias
Historia
Ev. diagnóstica
Tratamiento
Uretritis
Hombre
- Disuria intensa desde inicio de micción.
- Descarga uretral
- Antecedente contacto sexual
- Ex secreción uretral
- Cultivo gonococo y clamidia
- Penicilina
- Ceftriaxona
- Ciprofloxacino
- Doxiciclina
Prostatitis
Hombre
- Dolor pelviano y disuria
- Fiebre
- Ex rectal próstata inflamada y dolorosa
- Urocultivo
- Ex masaje prostático
- Antibióticos para gram negativos
Infección urinaria
Mujer & hombre
- Disuria acentuada al final de la micción, urgencia y poliquiuria
- Orina sanguinolenta y mal olor
- Puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogástrico
- Sedimento orina
- Urocultivo para gram negativos
- Antibióticos
Sindrome uretral
Mujer
- Disuria y urgencia
- Puede haber descarga uretral
- Sedimento orina
- Ex secreción uretral
- Sintomático
- Doxiciclina?
Vaginitis
Mujer
- Disuria, leucorrea, despareunia
- Ex y cultivo de secreción vaginal
- Antimicóticos
- Metrodinazol
En la aproximación inicial al paciente con disuria la historia puede orientar el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas «irritativos» vesicales.
Evaluación diagnóstica:
Examen de secreción uretral o genital:
Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican además diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas.
Sedimento de orina:
Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis.
Cultivos:
Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal.
Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla 2.
Tabla 2
Ulceras genitales
Etiología
Laboratorio
Cracterísticas de úlcera
Adenopatías
Tratamiento
Herpes genital
V. herpes simple
Cultivo viral
Citología
Varias vesículas agrupadas,dolorosas y blandas
Firme, dura o ausente
Aciclovir
Valaciclovir
Chancroide
Haemophilus ducreyi
Cultivo
Unica, profunda, socabada,dolorosa, blanda o indurada, purulenta
Dura, fluctuante eritema local
Azitromicina
eritromicina
ceftriaxona
Granuloma inguinal
Calymmatob. granulomatis
Citología
Unica, firme, indolora, borde elevado
Sin adenopatía
Tetraciclina
eritromicina
sulfas
Linfogranuloma venéreo
Clamidia tracomatis
Cultivo
Serología
Generalmente ausente
Fluctuante, dura
Doxiciclina
eritromicina
Sífilis primaria
Treponema pallidum
C. oscuro serología
Indolora, firme, indurada
Firme "cauchosa"
Penicilina doxicilina
ANURIA OBSTRUCTIVA Y RETENCIÓN URINARIA
La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales.
Obstrucción de la vía urinaria alta:
Ocasionalmente la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello uterino).
Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1.500).
Tratamiento:
En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional.
Obstrucción de la vía urinaria baja:
Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga neurogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. (Tabla 3). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difíciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensión vesical por ecografía.
Tabla 3
Elementos diagnósticos de retención urinaria
Frecuencia
Historia y examen físico
Evaluación diagnóstica Hipertrofia
++++ Uropatía obstructiva previa. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos, antigripales, ß-bloqueadores). Próstata aumentada de volumen
Cateterización uretral en general fácil. Ecografía confirma agrandamiento prostático
Estrechez uretral
++ Antecedentes de uretritis o trauma uretral
Cateterización difícil o imposible. Uretrocistografía, uretroscopía confirman diagnóstico
Tumor vesical Cálculos vesicales
+ Asociada a hematuria
Tabaquismo frecuente
Obstrucción intermitente
Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria.Cateterización sin dificultad
Ecografía, cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico
Vejiga neurogénica
+/- Inicio gradual, indoloro. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Común en pacientes ancianos, diabéticos o postrados.
Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica
Tratamiento:
El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista.
Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las recomendaciones son:
- Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local (Endogel ®. Instillagel ®).
- En el caso de hematuria con coágulos es recomendable proceder inicialmente extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22).
- Vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío).
Si el cateterismo no tiene éxito considerar la microtalla por punción. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles se recomienda efectuarlo bajo ecografía.
HEMATURIA MACROSCÓPICA NO TRAUMÁTICA
La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.
Hematuria macroscópica asociada a otros síntomas:
El caso más típico es el dolor cólico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas.
Hematuria sin otros síntomas o hematuria silente:
Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario.
Evaluación diagnóstica:
Corresponde al especialista determinar es estudio más adecuado. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal. Las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga.
Tratamiento:
- El manejo general incluye el reposo en cama y una hidratación abundante. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria.
- En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender.
- Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación.
- Ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación (Espercil ®), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada.
- Cuando la hematuria se asocia a una infección urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados.
En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efectuar un lavado vesical y extracción de coágulos se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hopsitalizados.
BALANITIS, FIMOSIS Y PARAFIMOSIS
Balanitis:
Infección superficial del área del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicación de:
- Traumatismo local.
- Fimosis (que dificulta un aseo adecuado).
- En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria).
Tratamiento
Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales.
La fimosis:
Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición.
La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva pero no es una urgencia.
La parafimosis:
Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria.
Tratamiento:
Debe intentarse primero la reducción manual:
- Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño.
- Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico.
Si la reducción manual no es exitosa el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.
TORSIÓN TESTICULAR
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico. Si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular.
El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testículos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos.
Evaluación diagnóstica:
En la tabla 4 se describen otros cuadros a considerar en el diagnóstico diferencial.
Tabla 4
Diagnóstico diferencial del dolor escrotal agudo
Historia
Examen físico
(*) Laboratorio
Tratamiento
Orquitis viral
Inicio gradual, síntomas de infección viral o parotiditis, niños
Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Epidídimo normal.
Sedimento orina normal, ecografía doppler: > flujo arterial testicular
Reposo, suspensión testicular, ocasionalmente esteroides
Hernia inguinal incarcerada
Historia de hernia inguinal, inicio gradual, dolor cólico abdominal, cualquier edad
Ruidos hidroaéreos en escroto, distensión abdominal, testículo rechazado de consistencia normal.
Sedimento de orina normal, en casos dudosos ecografía inguinal, rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal
Quirúrgico
Epididmitis
Inicio gradual, historia de uretritis o infección urinaria, adultos o viejos
Epidídimo doloroso y engrosado, unilateral testítculo inicialmente normal. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. de Prent) útil examen con anestesia de cordón.
Sedimento orina: leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo secreción uretral positivos, ecografía: aumento de volumen epididimario, cintigrafía: captación epidídimo.
Reposo y suspención escrotal, analgésicos. Antibióticos
Torsión testicular
Inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular, niños y hombres jóvenes.
Testículo doloroso, unilateral, elevado y horizontal. Muy útil examen con anest. de cordón
Doppler y cintigrama anormales
Destorsión y pexia quirúrgica
Torsión de hidátide
Inicio brusco niños
Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo
Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior
Reposo, suspensión escrotal y analgésicos, resección quirúrgica en algunos casos.
Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir:
- Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente).
- Ecografía doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias.
- Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada.
- En la mayoría de los casos dudosos la mejor evaluación diagnóstica es la exploración quirúrgica, especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs).
Tratamiento:
Cirugía de urgencia:
- Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable
- Orquiectomía en caso de infarto testicular
- En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral
PRIAPISMO:
Erección prolongada, dolorosa y no relacionada a estimulación sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es característico la tumefacción de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayoría de los casos es primario o ideopático. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infección pelviana y hemoglobinopatías (sickle cell). También se ha descrito en relación a medicamentos antipsicóticos (clorpromazina) o como complicación de tratamientos intracavernosos de la disfunción eréctil (papaverina, prostaglandina).
El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce daño irreversible del tejido eréctil.
Tratamiento:
Debe ser precoz para evitar el daño del cuerpo cavernoso:
- Es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es común.
- Sedación y analgesia.
- Ocasionalmente pueden responder a enemas de solución fisiológica fría.
- Inyección de simpaticomiméticos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo útil si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
- Si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es quirúrgico. La operación consiste en procedimientos de shunt (por punción o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
Se presenta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal. Hay que considerarlo en particular en:
- Pacientes con traumatismo en áreas topográficas relacionadas al tracto urinario como fracturas costales o pelvianas.
- La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
- En pacientes con traumatismo que presentan dificultad en la instalación de una sonda vesical.
- La aparición de hematuria macro o microscópica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta son:
- La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del daño. Traumatismos mínimos pueden causar lesiones graves en riñones con condiciones patológicas preexistentes (hidronefrosis, tumores).
- La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesión. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscópicas.
- La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la vía urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del riñón no se asocian a hematuria.
Evaluación diagnóstica:
En la tabla 5 se resumen los estudios mas apropiados en diferentes niveles de la vía urinaria y en la figura 1 se muestra el proceso de evaluación del traumatismo cerrado.
Tabla 5
Indicadores para evaluación diagnóstica en traumatismo genitourinario
Vía urinaria alta
Vía urinaria baja
Genitales externos Indicaciones para el estudio
- Trauma penetrante o cerrado lumbar o flanco
- Trauma por desaceleración
- Hematuria macro o microscópica
- Trauma penetrante o cerrado pelvis, abdomen bajo o periné
- Sangre en el meato uretral o uretrorragia
- Dificultad en instalación de sonda vesical
- Hematoma o aumento de volumen escrotal
- Testículos "no palpables"
Evaluación diagnóstica
- TAC
- Pielografía
- Arteriografía
- Uretrografía
- Cistografía
- Ecografía escrotal
Figura 1
Pielografía eliminación:
Examen clásico en la evaluación inicial de la vía urinaria alta. Los pacientes estables pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluación de emergencia o se encuentran inestables se recomienda una Pielografía de infusión, que consiste en la inyección de un bolo de medio de contraste durante la administración de fluidos en el período inicial de resucitación y puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabellón quirúrgico.
TAC abdominal y/o pelviano:
Es el examen más utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Es muy efectivo en diferentes niveles de la vía urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste.
Arteriografía:
Indicada cuando se quiere evaluar el daño vascular renal. También permite la embolización selectiva de los vasos comprometidos en fístulas arteriovenosas traumáticas o en hemorragias persistentes.
Uretrografía:
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia indican trauma uretral. En estos casos no debe intentarse pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiológico de la uretra. Se instala una sonda Foley pequeña (Fr 12) en el meato externo la que se mantiene en posición inflando el balón hasta 3 ml con solución salina. Posteriormente se infunde medio de contraste hidrosoluble idealmente bajo visión de radioscopía. Este examen permite evaluar en forma rápida la gravedad de la lesión uretral y la presencia de extravasaciones de la vía urinaria baja. En algunos casos, también puede guiar el paso de una sonda vesical a través de la uretra.
Cistografía:
Se efectúa en casos de sospecha de ruptura vesical. Después de instalar una sonda en la vejiga, esta se rellena con medio de contraste y se toman radiografías durante la distensión y después del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasación. También puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.
Ecografía:
Su valor esta en la evaluación de las lesiones traumáticas testiculares.
TRAUMATISMO RENAL
Es el traumatismo más común de la vía urinaria
Etiología:
- Traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilísticos, caídas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleración brusca, producidos en choques o caídas a alta velocidad que puede producir lesiones del pedículo o grandes vasos renales por tracción.
- Traumatismo abierto: explica alrededor de un 20% del total. Es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente está asociado a compromiso de otras vísceras abdominales.
Tratamiento:
Determinado por la condición general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificación radiológica de la lesión. Antes de cualquier decisión debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congénito 1:1500).
- Traumatismo cerrado: generalmente no requiere operación. La hemorragia se detiene en forma espontánea con hidratación y reposo. El manejo de la hematuria es similar a las no traumáticas. Considerar tratamiento quirúrgico en: hemorragia persistente, extravasación urinaria, evidencia de un área significativa de parénquima renal no viable y traumatismos del pedículo renal. También en complicaciones tardías como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensión secundaria.
- Traumatismo abierto: a diferencia del anterior tiene indicación quirúrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operación se considera parte de la etapificación en este tipo de traumatismos.
TRAUMATISMO URETERAL
Poco frecuente. El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiológicos.
Etiología:
- Traumatismo externo:
- cerrado: traumatismo por desaceleración brusca que compromete la unión pieloureteral (avulsión)
- abierto: mas común que el anterior, producido por heridas por arma de fuego o cortopunzantes
- Traumatismo quirúrgico: es la causa mas común de trauma ureteral, como complicación en cirugía ginecológica, oncológica retroperitoneal o pelviana, o manipulación endoscópica del uréter.
Evaluación diagnóstica:
Pielografía, TAC, ureteropielografía retrógrada (UPR) en pacientes estables.
Tratamiento:
Quirúrgico. La técnica depende de la gravedad de la lesión y nivel comprometido (cateterismo ureteral, reanastómosis uretero-piélicas, uretero-ureterales o uretero-vesicales).
TRAUMATISMO VESICAL
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas.
Contusión vesical:
Traumatismo sin pérdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.
Roturas vesicales:
Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral.
- Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
- Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Roturas vesicales:
- Frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de Pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral.
- Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilísticos o pedestres. Fragmentos óseos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
- Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo común: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida.
Evaluación diagnóstica:
Cistografía o TAC en los casos indicados (fig 1).
Tratamiento:
- Manejo del shock y la hemorragia asociada a fractura de Pelvis
- Reparación quirúrgica precoz de la rotura vesical
- En caso de contusión vesical o rotura extraperitoneal mínima considerar sonda vesical por tiempo prolongado.
TRAUMATISMO URETRAL
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres.
Etiología:
- Traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.
- Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné (caída a horcajadas) o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal.
Evaluación diagnóstica:
Uretrografía: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano (Tabla 5 y Fig. 1).
Tratamiento:
- Manejo inicial del shock y la hemorragia.
- No insistir en instalar sonda vesical.
- Derivación urinaria por microtalla vesical o cistostomía.
- El especialista decidirá si es conveniente la reparación uretral inmediata o diferida.
FRACTURA PENEANA
Mecanismo:
rotura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en erección. Se produce durante la relación sexual o con mas frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos) su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
Evaluación diagnóstica:
Se recomienda efectuar uretrografía ya que en un 20% de los casos hay traumatismo uretral asociado.
Tratamiento:
Quirúrgico y precoz: sutura de la túnica albugínea de los cuerpos cavernosos.
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia producen grandes equímosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difícil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugínea testicular.
Evaluación diagnóstica:
El estudio mas útil es la ecografía (Tabla 5).
Tratamiento:
- Traumatismo sin rotura de la albugínea: reposo, suspensión testicular y analgésicos-antiinflamatorios
- Si existe rotura testicular el tratamiento es quirúrgico.
