Para el diagnóstico e identificación de afecciones en este sistema
recomendamos los exámenes siguientes:
Radiografía convencional o simple
(R). El TUS es de gran utilidad en la evaluación de la afección litiásica
del riñón (Fig.10.1), las anomalías y los procesos expansivos del tracto
urinario en general.
Figura 10.1. Examen de
tractos urinario simple que muestra una litiasis coraliforme en el riñón dercho.
Las vistas más frecuentes utilizadas son:
Fluoroscopia con intensificador de imagen (F). Sirve de guía en
todo tipo de cateterismo, procederes endoscópicos, estudios y procederes
intervencionistas diagnósticos (biopsias y BAAF) y terapéuticas (angioplastias,
embolizaciones y otras).
Tomografía lineal y sus variantes (TL). Esta prueba puede
combinarse con urograma descendente (nefrotomografía) para los estudios de
enfermedades en el sistema urogenital.
Ultrasonografía (US) y Ecografía general (ECO) y
Ultrasonografía compleja (USC). En el sistema urinario es el
examen de elección para iniciar la evaluación de la enfermedad renal (masas,
hidronefrosis, quistes, cálculos y otras), así como de pacientes con
insuficiencia renal y en casos de trasplante. También es de gran utilidad para
el estudio de la afección ureteral, vesical, del útero y anejos en la mujer, y
de la próstata y testículos en el hombre.
De gran importancia es el empleo de métodos de ultrasonografía compleja en
los estudios vasculares, de preferencia con la técnica del Doppler.
En la actualidad se abren nuevos campos en el uso del ultrasonido diagnóstico
con la aparición de nuevos transductores como: transoperatorios, intracavitarios
(transvaginales, transrectales, intrauterinos y endoscópicos, entre otros) e
intravasculares (para el estudio de las paredes de los vasos). También se dan
nuevos pasos con el uso de los contrastes en ultrasonografía.
Nuevos equipos permiten el estudio volumétrico, lo que facilita el examen
tridimensional, de gran uso en obstetricia.
Tomografía axial computarizada (TAC). En el tracto urinario esta
técnica es de gran ayuda para el estudio de las masas renales y pararrenales,
así como para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas. También es de
utilidad para el análisis de los traumatismos renales.
Es uno de los exámenes de elección para el estudio de la afección
suprarrenal.
Radiografías complejas (RC). Se emplean en el estudio del
tracto urinario, donde son útiles las técnicas radiográficas complejas
siguientes:
Asimismo, recomendamos su empleo en los estudios urodinámicos.
Medicina nuclear, convencional, tomografía por emisión de fotones
simples (SPECT) y de positrones (PET). En el aparato urinario el
empleo de estas pruebas es de gran importancia para los estudios morfológicos,
funcionales y del flujo sanguíneo renal. Por eso debe indicarse en el análisis
de las uropatías obstructivas, la insuficiencia renal, la hipertensión
urovascular, en el transplante renal, en las masas, pseudomasas y en las
anomalías renales. En todos estos casos se usa el yodo131 Hippuran y el tecnecio 99m dietilenotriamino pentoico
(DTPA).
Exámenes angiográficos (A). Se indican con mayor frecuencia en casos
de:
Además, se utilizan como control pre, trans y posquirúrgico, diagnóstico de
traumatismos y estudio de hipertensión arterial.
Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es de utilidad para realizar
pielografías sin inyección de contraste; de igual manera puede realizarse las
angiografías con las secuencias rápidas.
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan en los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos tanto vasculares (Fig.10.4) como no vasculares,
igual que los descritos en el capítulo 5: “Modalidades
diagnósticas”.
Figura
10.4. Embolización con balón en fístula arteriovenosa renal.
Exámenes especiales específicos (EE). Recomendamos el uso de:
El tracto urogenital está formado por los riñones, los uréteres, la vejiga y
las estructuras genitales femeninas y masculinas.
Como ya explicamos con anterioridad, la gran cantidad de grasa que se
encuentra en el interior del abdomen nos ofrece una densidad propia que permite
delimitar los órganos intraperitoneales, retroperitoneales y pelvianos (riñones,
útero y otros órganos).
La anatomía radiológica no difiere en nada de la descriptiva y topográfica,
lo cual puede revisarse en cualquier libro de texto de anatomía.
En el examen simple debe evaluarse la estructura ósea y de partes blandas,
asimismo, la existencia de calcificaciones que pueden estar relacionadas con
cálculos renales, ureterales y vesicales.
También hay patrones que se observan en los exámenes contrastados (Fig.
10.6), estos son:
Figura 10.6. Esquema depatrones de exámenes contrastados del
riñón.
Anomalías congénitas
Para su estudio las clasificamos en cuatro grupos:
A continuación analizaremos el aspecto radiológico de cada una de estas
irregularidades de origen congénito.
Anomalías en número
Agenesia renal unilateral
Es la ausencia congénita de un riñón. Es una particularidad orgánica poco
frecuente.
Los exámenes que analizaremos son los más recomendados para el diagnóstico de
esta afección.
Tracto urinario simple (TUS). Se observa la ausencia de la sombra
renal del lado afecto y el aumento del tamaño de la sombra renal del lado
opuesto.
Urograma descendente (UD). En este examen no se observa eliminación renal por
el lado afecto y se confirma el aumento de tamaño del riñón con buena
eliminación.
Exámenes angiográficos (A). En la angiografía no se visualiza la
arteria renal del lado afecto. Se aprecia además hipertrofia del riñón y de la
arteria renal del lado opuesto.
Ultrasonografías complejas (USC). Mediante estas pruebas se observa un
riñón único aumentado de tamaño de aspecto compensador.
Tomografía axial computarizada (TAC). Este examen evidencia la ausencia de un riñón y la compensación del otro.
Aplasia o disgenesia renal
El riñón aplásico es pequeño, malrotado, con eliminación nula o pobre de
contraste en el urograma descendente.
En la arteriografía solo se visualiza un pequeño botón de arteria renal; en el ultrasonido y la TAC se observa un riñón pequeño rudimentario.
Riñón supranumerario
Es una malformación rara. Se caracteriza por la presencia de un tercer riñón
pequeño y rudimentario y de menor tamaño que el del lado opuesto, que tiene
vascularización independiente a la del riñón del mismo lado.
Si es funcional, puede existir eliminación ya que a veces se complica con litiasis e hidronefrosis.
Anomalías de tamaño
Hipoplasia renal
No es más que la alteración del tamaño del órgano, afección en la cual el
riñón se encuentra disminuido, sin perder sus características anatómicas y
funcionales.
Las técnicas que a continuación recomendamos revelan características
diagnósticas que la identifican.
Tracto urinario simple (TUS). Muestra una sombra renal del lado afecto
disminuida de tamaño.
Urograma descendente (UD). Este examen demuestra que existe
eliminación con una pelvis renal pequeña, pocos cálices y superficie lisa. El
riñón del lado opuesto es hiperplásico
(Fig.10.7).
Figura
10.7. Vista de urograma descendente que muestra hipoplasia renal
derecha.
Las ultrasonografías complejas y la TAC corroboran los signos antes
descritos.
Exámenes angiográficos (A). La arteria renal es pequeña, pero guarda proporción con el tamaño del riñón, el cual se localiza próximo a la línea media.
Riñones poliquísticos
Es una enfermedad congénita y hereditaria que afecta ambos riñones donde se
presentan múltiples quistes de variados tamaños.
Se emplean diferentes técnicas para su estudio y diagnóstico
Tracto urinario simple (TUS). Ambas sombras renales aparecen
aumentadas de tamaño con superficie lobulada.
Urograma descendente (UD). En este examen se observan numerosos
defectos del sistema pielocalicial con deformidad de la pelvis. Los cálices se
encuentran aplanados, separados, pero sin irregularidades. Los uréteres pueden
estar también desplazados.
Exámenes angiográficos (A). Las arterias intrarrenales se encuentran
desplazadas, estiradas y disminuidas de calibre.
Ultrasonografías complejas (USC). Muestra ambos riñones aumentados de
tamaño con presencia de múltiples imágenes quísticas (ecolúcidas) de variadas
dimensiones con parénquima normal, disminuido o ausente de acuerdo con el tiempo
de evolución o progresión de la enfermedad. A veces también pueden observarse
imágenes de litiasis.
Tomografía axial computarizada (TAC). En este examen se observan los riñones aumentados de tamaño con presencia de varias imágenes hipodensas de contornos regulares que se corresponden con los quistes.
Anomalías de posición y fusión
Malrotación renal
Esta afección se debe a una rotación incompleta o excesiva del riñón sobre su
eje longitudinal.
En cuanto a las pruebas radiológicas utilizadas para su estudio planteamos
las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen no se aprecian
alteraciones, por lo que no recomendamos su uso.
Urograma descendente (UD). Los signos radiológicos dependen del grado
de malrotación. Los cálices pueden disponerse en posición completamente inversa
y a veces superpuestos a la pelvis. El cáliz superior aparece alargado e
incurvado y el inferior se dirige hacia adentro. Cuando la malrotación es muy
excesiva la pelvis se hace externa.
Exámenes angiográficos (A). La angiografía muestra una
vascularización anormal con arterias suplementarias que se originan en la
posición baja de la aorta.
Mediante la ultrasonografía contrastada y la TAC se corroboran los mismos signos.
Ectopia renal
El riñón ectópico es aquel que se encuentra congénitamente fuera de su
posición normal. Esta anomalía se aprecia en la figura
10.8.
Figura
10.8. Vista de urogarma descendente que muestra ectopia renal cruzada y
fusionada.
Existen diferentes variedades:
Urograma descendente (UD). Permite confirmar el diagnóstico y muestra
la posición anormal del riñón con alteraciones pielocaliciales y pelvis
extrarrenal.
Tanto la ultrasonografía contrastada como la TAC confirman los signos
observados en el UD.
Exámenes angiográficos (A). Muestran una vascularización anómala, con varios vasos arteriales que parten de la posición baja de la aorta, de la ilíaca y de la sacra media.
Riñón en herradura
Es la anomalía más común de la fusión renal. En esta afección los polos
renales (más frecuentes los inferiores) se unen por una banda de tejido
parenquimatoso o fibroso por delante de la columna vertebral (Fig.
10.9).
Figura
10.9. Vista de urograma descendente donde se obsevan riñones en
herradura.
Para su estudio se emplean las modalidades siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). En este examen se observan ambas sombras
renales muy próximas a la columna vertebral (línea media).
Urograma urinario simple (UD). En él es característica la
situación paramedia y baja del sistema pielocalicial. El sistema excretor se
encuentra malrotado. Los uréteres presentan un trayecto anómalo dirigidos hacia
abajo y adelante.
Exámenes angiográficos (A). La vascularización puede depender de
muchas arterias. Además, este examen permite determinar si la unión de ambos
riñones es fibrosa o parenquimatosa por la vascularización.
Ultrasonografía complejas (USC). Ambos riñones se observan malrotados
y muy próximos a la línea media. Estos mismos signos se evidencian mediante la
TAC.
Pelvis y uréter doble
En esta entidad los riñones tienen dos pelvis separadas y drenadas por sus
respectivos uréteres, aunque a veces estos se unen antes de su entrada en la
vejiga y es el llamado uréter bífido (Fig.
10.10).
Figura
10.10. Vista de urograma descendente. Se muestra doble sistema
pielocalicial.
Las técnicas recomendadas a continuación definen sus características
radiológicas:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan sombras renales
normales.
Urograma descendente (UD). Evidencia la eliminación renal normal, y
visualiza los dos sistemas excretores ya sean uréter doble o bífido.
Ultrasonografía complejos (USC). Con ellos pueden definirse los dos sistemas.
Ureterocele
Consiste en una dilatación intravesical de la porción terminal del uréter
asociada a doble sistema excretor que causa daños del uréter, lo cual provoca
hidronefrosis y litiasis (Fig.
10.11).
Figura
10.11. Vista de vejiga donde se observa uretecele bilateral con
cálculos.
A través de los exámenes radiológicos que recomendamos se definen las
características siguientes:
Ultrasonografía (US). Se observa una imagen ecolúcida de aspecto
quística por detrás de la vejiga urinaria y, en ocasiones, ureterohidronefrosis.
Encontramos un doble sistema excretor (si está presente) al igual que la
ureterohidronefrosis.
A la altura de hipogastrio observamos una imagen ecolúcida, de forma ovoidea
(con litiasis o sin ella) en el interior por detrás o proyectándose en la cara
posterior de la vejiga.
Tracto urinario simple (TUS). Este examen nos ofrece una imagen de
densidad cálcica en la excavación pélvica de forma ovoidea, aunque a veces puede
no presentar alteraciones.
Urograma descendente (UD). Se asocia con frecuencia a doble sistema
excretor. En esta prueba pueden revelarse signos de hidronefrosis o
ureterohidronefrosis y visualizarse la litiasis dentro del ureterocele. Cuando
el ureterocele se observa tiene una forma muy característica de esta afección:
la dilatación en forma de huso, semejante a la cabeza de una cobra, rodeada de
una zona clara que lo separa de la vejiga opaca.
Cistografía miccional. En ella se visualiza un defecto de lleno ovoideo o redondeado de contornos regulares próximo al cuello vesical.
Litiasis del tracto urinario
La litiasis del tracto urinario es una enfermedad muy frecuente que se
presenta no solo como una entidad primaria, sino como complicación de otras
enfermedades. Tanto es así que constituye la causa de la tercera parte de todas
las nefrectomías que se realizan.
El TUS es de gran valor en el estudio de la litiasis del tracto urinario,
pero también son necesarios estudios imagenológicos más especializados para
establecer el tratamiento adecuado, sea este conservador o una
nefrectomía.
La visualización de un cálculo en una radiografía simple depende en gran
parte de la constitución química, o sea, de su contenido en calcio, ya que este
elemento es radiopaco (Fig. 10.12). Por lo anterior, los cálculos pueden ser
radiopacos, mixtos o
radiotransparentes.
Figura 10.12. Examen
de tracto urinario simple. Se observan cálculos en proyección del
sistema
pielocalicial y del uréter derecho.
La litiasis renoureteral se puede asociar a ciertas enfermedades como
son:
También se presenta en pacientes encamados.
Las modalidades diagnósticas que recomendamos a continuación revelan las
características que permiten sudiagnóstico.
Tracto urinario simple (TUS). Como la mayoría de los cálculos son
radiopacos, en este examen se va a observar una radiopacidad de tamaño y forma
variable, situada en el trayecto del tracto urinario, la cual puede llegar a
ocupar todo el sistema excretor, llamada entonces cálculo coraliforme. También
tiene gran valor para seguir la evolución de los cálculos, así como en el
control pre y posoperatorio.
Urograma descendente (UD). Es de gran utilidad para localizar
con exactitud la litiasis observada en el TUS y determinar si esta se sitúa en
el sistema excretor o si se trata de una calcificación parenquimatosa. Además,
sirve para medir la capacidad funcional del riñón y es muy eficaz en los
cálculos radiotransparentes, los que se manifiestan como un defecto de lleno. En
casos de obstrucción por litiasis permite determinar el grado de inhibición
renal y sitio de la obstrucción, ya que existe demora en la eliminación del
contraste y opacificación del uréter hasta la altura donde está situada dicha
afección.
Ultrasonografías complejas (USC). Se pueden emplear independientemente
de la función renal. Esta técnica es útil en el diagnóstico de los cálculos
radiotransparentes y en pacientes alérgicos al yodo. Una de las grandes
posibilidades de esta prueba es que permite diagnosticar la dilatación del
sistema excretor y seguir su evolución. A veces, cuando el cálculo es muy
pequeño y se sitúa en el uréter, se visualiza con este examen un ligero aumento
de tamaño del riñón y signos de edema intersticial, y llega a dilatar el sistema
excretor.
Exámenes angiográficos (A). La angiografía es de poco valor en esta afección, excepto cuando se plantea practicar una nefrectomía parcial para valorar la vascularización del riñón.
hidronefrosis
Por hidronefrosis se entiende una dilatación de la pelvis, los cálices y a
veces del uréter provocada por una obstrucción crónica del tracto urinario (Fig.
10.13), la cual produce una destrucción progresiva del parénquima
renal.
Figura
10.13. Vista de urograma descendente que muestra acalacia del
uréter.
El obstáculo que origina la hidronefrosis puede ser uni o bilateral y depende
del sitio de asiento.
Las lesiones unilaterales son causadas por procesos a la altura de la unión
ureterovesical o por encima, y la obstrucción bilateral es provocada por una
lesión más distal.
Clasificación. La hidronefrosis se clasifica en:
Los exámenes que se indican para su estudio se explican a
continuación.
Tracto urinario simple (TUS). Si la dilatación es ligera, se
observan alteraciones de la sombra renal; si es moderada o severa, se observa
aumento de la sombra renal. En este examen pueden identificarse sombras de
cálculos.
Urograma descendente (UD). Permite ver el grado de eliminación
renal y de dilatación de las vías excretoras . En la mayoría de los casos se
puede determinar la causa de la hidronefrosis (Figs. 10.14 y 10.15).
Figura
10.14. Vista de urograma descendente que muestra hidronefrosis. Litiasis
ureteral.
Figura
10.15. Vista de urograma descendente que muestra ureterohidronefrosis por
tumor de próstota.
Pielografía retrógrada. Se utiliza cuando no hemos podido definir el
diagnóstico con los exámenes anteriores.
Pielografía percutánea. Se indica cuando, por particularidades del
paciente, no se puede realizar la pielografía retrógrada y por el UD no se ha
podido llegar al diagnóstico
(Fig.10.16).
Figura 10.16. Pielografía
percutánea en compromiso ureteral con gran hidronefrosis.
Uretrocistografía miccional. Es de gran valor en los casos en que se
sospeche que la obstrucción es del tracto urinario bajo.
Exámenes angiográficos (A). A veces permite precisar el origen
de la obstrucción, como en el caso de los vasos anómalos, el estado de suplencia
vascular del riñón afecto y del opuesto. Sirve también para calcular la cantidad
de parénquima funcional (Fig.
10.17).
Figura
10.17. Angiografía por sustracción digital donde se observa atrofia del
riñón derecho.
Ultrasonografías complejos (USC). Nos permite valorar el grado
de hidronefrosis, medir el parénquima renal, precisar alteraciones asociadas a
las infecciones y visualizar los diferentes tipos de litiasis; muchas veces
determina la causa de la obstrucción.
Tomografía axial computarizada (TAC). Este examen también permite visualizar el grado de dilatación y a veces su origen.
La pielonefritis puede definirse como una nefritis intersticial producida por
infección.
Existen dos formas clinicopatológicas de esta afección: aguda y crónica.
Pielonefritis aguda
El germen etiológico más común es la Escherichia coli. La vía de
entrada más usual es la canalicular ascendente, desde la vejiga y a través de la
orina infectada. Es más frecuente en la mujer de 14 a 40 años de edad.
Esta enfermedad presenta pocos signos radiológicos, los cuales se aprecian en
las distintas modalidades diagnósticas que recomendamos:
Tracto urinario simple (TUS). La sombra renal puede estar
aumentada o ser normal.
Urograma descendente (UD). El nefrograma puede ser normal o
estar disminuido en densidad. Se puede observar un nefrograma persistente. Es
posible precisar también pielocalectasia sin obstrucción.
Existe una variante rara de pielonefritis aguda que se ve en pacientes
diabéticos y es causada por gérmenes gramnegativos que originan una
pielouretritis quística.
En el período de crisis no se recomienda la realización del urograma
descendente.
Pielonefritis crónica
Se trata de un proceso no supurativo producido en general por bacterias
gramnegativas.
El 80 % de los casos están asociados a reflujo vesicoureteral moderado o
severo.
Los exámenes que se analizan a continuación son los que recomendamos para su
diagnóstico.
Urograma descendente (UD). Es muy importante para valorar
tamaño, función renal y contornos renales (para ver cicatrices) y lesiones (Fig.
10.18).
Figura
10.18. Representación esquemática de los signos de pielonefritis.
Ureterocistografía retrógrada miccional. Sirve para valorar la
existencia de reflujo y clasificarlo por grados (Fig. 10.19).
Figura 10.19. Ureterocistografía miccional que muestra reflujo vesicoureteral bilateral severo.
Pielonefritis tuberculosa
El tracto genitourinario es el lugar más común de enfermedad tuberculosa
extrapulmonar. La vía de entrada es hematógena y el foco primario suele ser de
origen pulmonar.
Como modalidades diagnósticas para el estudio de esta afección recomendamos
las siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Se observan alteraciones en el tamaño y
forma del riñón por múltiples cicatrices, lo que da lugar al llamado riñón
tuberculoso o contraído. Por el contrario, puede aparecer un riñón aumentado de
tamaño, ya sea por hidronefrosis o formaciones pseudoquísticas, o estar abombada
la sombra renal por colecciones. Además, se observan calcificaciones
parenquimatosas que pueden dañar todo este órgano con el aspecto clásico del
riñón mastic. Otras veces se observan calcificaciones en las paredes de las
cavidades tuberculosas, así como también se ven calcificaciones en proyección de
vejiga, uretra, próstata y vesículas seminales. Por último, es posible ver
lesiones ureterales, por espondilitis tuberculosa, y paravertebrales, además de
indefinición de la sombra del psoas.
Urograma descendente (UD). El hallazgo más precoz apreciable en
este examen es la irregularidad en el extremo papilar y del cáliz subyacente, a
la vez que aparece una pequeña cavidad rellena de contraste en conexión con un
extremo del cáliz (Fig. 10.20). En fases más avanzadas varios granulomas pueden
confluir originando un absceso tuberculoso.
Figura 10.20. Vista de urograma descendente que muestra signos de tuberculosis.
Cuando aparece la fibrosis, los infundíbulos caliciales se estrechan y forman
caliectasias que causan hidronefrosis localizada. Si la fibrosis es mayor a la
altura de la pelvis, esta se estenosa y provoca la dilatación de todo el sistema
pielocalicilial.
Cuando la obstrucción es total se produce una atrofia renal y se observa un
riñón pequeño, irregular con anulación funcional y con múltiples
calcificaciones.
Ultrasonografías complejas (USC). Este es un buen método utilizado
principalmente en el diagnóstico diferencial de la uropatía obstructiva, con las
imágenes producidas por las cavidades de los abscesos tuberculosos.
La existencia de abscesos del psoas y afecciones de la columna vertebral
sugieren o confirman la etiología tuberculosa.
Tomografía axial computarizada (TAC). Puede ser útil para definir mejor las cavidades parenquimatosas sospechadas en el UD y en el rayos X del tórax. Es muy importante la realización de este examen, pues puede evidenciar las lesiones tuberculosas activas o curadas aunque solo se observe en el 50 % de los casos.
Pielonefritis xantogranulomatosa
Es una forma poco frecuente de infección renal crónica.
Recomendamos su estudio mediante la aplicación de las modalidades
diagnósticas descritas a continuación.
Tracto urinario simple (TUS). Mediante él se observa
nefrolitiasis del tipo coraliforme o con cálculos que obstruyen el sistema
excretor.
Urograma descendente (UD). En este examen se aprecia el riñón casi
siempre aumentado de tamaño, con función disminuida o nula.
Ultrasonografías complejas (USC). nos revela un aumento de tamaño del
riñón con múltiples imágenes ecolúcidas corticales en relación con los abscesos,
y se visualizan los cálculos.
Tomografía axial computarizada (TAC). Hace visible múltiples áreas redondeadas hipodensas, la cuales remplazan casi la totalidad del parénquima renal que se corresponden con cálices dilatados y/o abscesos.
Infección por hongos
Esta puede ocurrir por diseminación hematógena o por infección
ascendente.
Sus características radiológicas se describen a continuación en cada una de
las modalidades diagnósticas que recomendamos.
Tracto urinario simple (TUS). Se puede ver, en proyección de la
vejiga, una masa distendida por aire de forma circular.
Urograma descendente (UD). Al nivel renal se ven los signos de
pielonefritis crónica con hidronefrosis o sin ella.
Cistografía. En ella se aprecia defecto de lleno en la región de la vejiga por las llamadas pelotas de hongos.
Infección parasitaria
La infección parasitaria más frecuente es la causada por el Schistosoma
haematobium.
A partir del sistema portal, la hembra fecundada deposita sus huevos en los
capilares venosos de los órganos de la pelvis, especialmente en la vejiga. Las
lesiones vesicales evolucionan por múltiples etapas: cistitis, congestión y
ulceración y granuloma parasitario. Los huevos perforan la mucosa y penetran en
la orina. Cuando están en las capas profundas los parásitos mueren y se
calcifican. Las calcificaciones se sitúan en las capas profundas de la mucosa,
pero no en el músculo. Las lesiones del uréter predominan en el segmento
pélvico, son similares a las de la vejiga y afectan la mucosa y la capa
muscular, ello origina como consecuencia estasis urinario y nefritis
ascendente.
Para el estudio de esta afección recomendamos las modalidades diagnósticas
siguientes:
Tracto urinario simple (TUS). Permite ver las calcificaciones
en proyección de uréter y vejiga.
Urograma descendente (UD). Con este examen se detectan las
modificaciones de uréteres pelvianos, que aparecen dilatados con zonas de
estenosis y pérdida del tono muscular. Pueden existir defectos de lleno en los
uréteres que se deben a verdaderos pseudotumores parasitarios.
Cistografía retrógrada o miccional. Este examen manifiesta la presencia de reflujo vesicoureteral. Puede apreciarse una vejiga pequeña esclerótica, así como la presencia de pliegues mucosos engrosados con múltiples defectos de lleno polipoideos.
Los procesos expansivos renales se clasifican en:
b. Malignos:
A continuación analizamos el aspecto radiológico de cada uno de ellos.
Quistes
Nos referiremos a los riñones poliquísticos ya que esta afección fue descrita antes en este capítulo cuando analizamos las anomalías congénitas de tamaño, pero sí deben ser consideradas en casos de neoplasias del sistema urinario y de la próstata.
Quistes simples
Suelen ser asintomáticos, aunque en ocasiones sangran y aumentan de
tamaño.
Describiremos sus características radiológicas vistas a través de los
exámenes que recomendamos para su estudio:
Tracto urinario simple (TUS). Se aprecia el agrandamiento de la
sombra renal en el sitio donde está ubicado y a veces aparece calcificación en
anillo.
Urograma descendente (UD). En él se presenta como un defecto de lleno
en forma de media luna con estrechamiento de los cálices y compresión del
sistema excretor.
Exámenes angiográficos (A). La angiografía muestra las arterias
desplazadas que dejan ver una zona avascular con ramas finas que la rodean.
Ultrasonografías complejas (USC). Revela lesiones ecolúcidas,
de paredes regulares con reforzamiento posterior del sonido que a veces
desplazan al sistema excretor. En ocasiones existen calcificaciones y con
frecuencia se punciona para extraer el líquido (Fig. 10.21-A y B).
A B
Figura 10.21. Quistografía renal A y B
Tomografía axial computarizada (TAC). Deja ver una imagen hipodensa de contornos bien definidos y avascular.
Tumores
Pueden ser de dos tipos:
El aspecto radiológico de los tumores se describe a continuación a través de
las modalidades diagnósticas recomendadas.
Tracto urinario simple (TUS). El aspecto de la sombra renal difiere
según el tamaño del tumor; puede variar desde normal, hasta presentarse como una
gran sombra tumoral (Fig.
10.22).
Figura
10.22. Estudio simple selectivo de excavación pelviana donde se observan
calcificaciones
en
un teratoma de ovario.
Urograma descendente (UD). Si el tumor es muy pequeño puede no
alterar las vías excretoras, pero si es mayor puede desplazar, comprimir,
amputar o infiltrar las vías excretoras e incluso el uréter (Fig. 10.23-A y
B).
A B
Figura 10.23. Vista de un urograma descendente. A: neoplasia de vejiga; B: tumor del riñón derecho.
Pielografía percutánea. Se indica como drenaje en los procesos
obstructivos del uréter como se observa en la figura 10.24.
Figura
10.24. Pielografía percutánea que muestra neoplasia de uréter
Exámenes angiográficos (A). Se observa una hipervascularización con
múltiples vasos de neoformación y fístulas arteriovenosas. Se detecta aumento
del calibre de la arteria renal del lado afecto.
Ultrasonografía complejas (USC). Se aprecia una masa tumoral
sólida o compleja (si presenta áreas de necrosis) de contornos irregulares que
amputa, comprime o desplaza el sistema excretor. Se pueden observar también
calcificaciones tumorales.
Por otra parte este examen permite determinar los estudios de evolución de la
enfermedad.
Tomografía axial computarizada (TAC). La masa tumoral se
identifica fácilmente, al igual que el grosor de las paredes y los límites con
el tejido renal vecino. También facilita la identificación de lesiones
metastásicas.
Procederes intervensionistas (PI). Se utilizan con fines
paliativos o previo a una intervención quirúrgica (Figs. 10.25 y
10.26).
Figura 10.25. Angiografía por sustracción digital. Embolización de hipernefroma del riñón derecho.
Figura 10.26.
Angiografía poe sustracción digital. Embolización de fístula arteriovenosa
traumática
en el polo
inferior del riñón derecho.
Masa renal
Las masas renales pueden tener su origen en causas congénitas, neoplásicas o inflamatorias. Su estudio se realiza por niveles en los que se indican distintas modalidades diagnósticas.
| Nivel I |
Tracto urinario simple (TUS). Permite evaluar las sombras
renales, calcificaciones y lesiones óseas concomitantes.
Ultrasonografía (US). Permite diferenciar las lesiones quísticas de
las sólidas y lesiones mixtas, así como áreas de calcificaciones.
Tomografía axial convencional (TL). Se utilizó durante un tiempo para evaluar las masas renales (nefrotomografía).
| Nivel II |
Radiografías complejas (RC). El urograma descendente, el
ascendente y la uretrocistografía son útiles en ocasiones para evaluar la causa
de la afección y específicamente el primero de los mencionados permite valorar
la función renal contralateral antes de una intervención quirúrgica.
Ultrasonografías complejas (USC). El ultrasonido con Doppler a
color permite diferenciar las lesiones benignas de las malignas.
Tomografía axial computarizada (TAC). Complementa la ecografía
al dar una imagen clara de las lesiones quísticas, sólidas y las
calcificaciones. Asimismo, sirve para determinar los estadios de los tumores
malignos y verificar la función del riñón contralateral.
Gammagrafía (G.) Se emplea para evaluar la función renal, en la hidronefrosis, pseudotumores y abscesos renales.
| Nivel III |
Resonancia magnética por imágenes (RMI). Es útil para detectar
el compromiso vascular de la masa tumoral.
Angiografías simples (A). La arteriografía renal puede
proporcionar una información valiosa de no existir el ultrasonido y la TAC.
Puede utilizarse una angiografía por sustracción digital (ASD) con los mismos
resultados y menos invasiva.
Procederes intervencionistas (PI). La BAAF se utiliza fundamentalmente con fines diagnósticos y la embolización terapéutica, con fines terapéuticos paliativos o prequirúrgicos.
Masa retroperitoneal (no renal)
Las masas retroperitoneales que no se originan en los riñones pueden ser
masas suprarrenales, ganglios linfáticosaumentados de tamaño, tumores
mesenquimatosos y abscesos.
Las modalidades diagnósticas se indicarán por niveles de estudio.
| Nivel I |
Ultrasonografía (US). Permite demostrar la hipertrofia ganglionar,
masas suprarrenales y otras masas retroperitoneales.
Radiografía convencional (R). Las radiografías abdominales
pueden ser normales cuando hay tumores suprarrenales o masas nodulares de gran
tamaño. Una mínima parte de los quistes y carcinomas suprarrenales se
calcifican, lo cual se puede demostrar con una radiografía.
Tomografía lineal (TL). Este examen puede proporcionar más información sobre una masa conocida.
| Nivel II |
Tomografía axial computarizada (TAC). Debe indicarse cuando la
ecografía no permite dar un diagnóstico definitivo de una masa suprarrenal o de
hipertrofia de los ganglios linfáticos (la sensibilidad y especificidad de la
primera técnica son mucho mayores). Una tomografía computarizada normal sirve
para descartar la posibilidad de tumores retro-peritoneales primarios de más de
1 cm de diámetro; es posible detectar la mayoría de los tumores suprarrenales
que causan el síndrome de Cushing. El hecho de que se pueda demostrar la
normalidad de los ganglios linfáticos por medio de este examen no descarta la
posibilidad de que exista un tumor maligno.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Permite localizar tumores suprarrenales activos. La sensibilidad del metayodobencilguanidina para detectar feocromocitomas es de 78 a 92 % y su especificidad es también elevada. El estudio con este compuesto en todo el cuerpo es útil para detectar los feocromocitomas fuera de las glándulas suprarrenales. El yodocolesterol se puede emplear para localizar pequeños tumores corticales causantes de aldosteronismo primario. Por lo general, en el estudio del síndrome de Cushing, la gammagrafía con radionucleidos permite distinguir el adenoma de la hiperplasia.
| Nivel III |
Resonancia magnética por imágenes (RMI). Tiene iguales
posibilidades que la TAC excepto en casos de feocromocitomas, donde esta puede
evaluar más su vascularización.
Exámenes angiográficos (A). Se pueden realizar con fines diagnósticos
arteriografías y flebografías, así como la toma de muestras por cateterismo
venoso.
Procederes intervencionistas (PI). El más importante es la BAAF con fines diagnósticos guiada por TAC, en primer lugar, o en su defecto por ultrasonido.
Cólico nefrítico
Los cálculos urinarios se pueden encontrar en los riñones, los uréteres o la
vejiga. Los pacientes pueden ser asintomáticos, tener relativamente poco dolor
durante la expulsión de los cálculos o mostrar síntomas graves relacionados con
obstrucción ureteral, irritación localizada o infección. Casi siempre hay
hematuria macro o microscópica.
La finalidad de la toma de imágenes es detectar y localizar el cálculo
(pueden ser varios), definir su estructura y determinar si existen al mismo
tiempo otras afecciones causantes de su formación.
Su estudio imagenológico
se explica a continuación:
| Nivel I |
Radiografía convencional (R). La radiografía de TUS permitirá
confirmar el diagnóstico en muchos casos.
Tomografía lineal (TL). La tomografía convencional proporciona
mayor información. Una vez descubiertos, muchos cálculos se pueden observar con
más nitidez que en una radiografía ordinaria. Si hay sospecha de obstrucción
urinaria, se debe indicar una ultrasonografía.
Ultrasonografía (US). Es un método muy sensible para la detección de cálculos renales. su sensibilidad es mayor que la de la radiografía ordinaria. La posibilidad de detectar cálculos renales con ecografía depende del tamaño de estos; el más pequeño que se puede reconocer es de unos 5 mm. Este examen es menos sensible para la detección de cálculos ureterales.
| Nivel II |
Radiografías complejas (RC). Hay que hacer una urografía
excretora, después del TUS y el ultrasonido, para localizar los cálculos cuando
sea necesario, estudiar la función renal y comprobar el diagnóstico de una
uropatía obstructiva. En ocasiones, si el riñón no elimina el contraste, puede
indicarse una pielografía ascendente.
La uretrocistografía se indica para el diagnóstico de alguna enfermedad de
las vías urinarias inferiores que expliquen la formación de cálculos (ejemplo:
esquisotomiasis), también para evaluar la existencia de reflejo vesicouretral.
El urograma descendente no debe realizarse durante las crisis agudas.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Se puede emplear para estudiar la función renal cuando hay insuficiencia renal relacionada con nefropatía obstructiva.
| Nivel III |
Resonancia magnética (RNM). El diagnóstico por imagen con esta técnica
no tiene ninguna aplicación práctica. No obstante, contribuye al diagnóstico
para evaluar el tracto urinario en general.
Procederes intervencionistas (PI). Puede realizarse una nefrostomía percutánea cuando se requiere una descompresión pielocalicial. También por esta vía pueden extraerse los cálculos.
Insuficiencia renal aguda
La finalidad del diagnóstico por imagen es distinguir la causa de la
insuficiencia renal y servir de guía para la biopsia practicada con aguja fina
(BAAF).
Al igual que las afecciones anteriores su estudio se realiza mediante las modalidades diagnósticas que se indican a continuación:
| Nivel I |
Radiografía convencional (R). La radiografía de abdomen puede
mostrar el tamaño de los riñones, en caso de no tener ultrasonido.
Tomografía lineal convencional (TL). Mejora el estudio
radiográfico del tamaño y de la forma de los riñones en caso de no existir
ultrasonido.
Ultrasonografía (US). Muestra el tamaño de los riñones y ofrece información morfológica fidedigna, sobre todo en casos de uropatía obstructiva u otras causas de insuficiencia renal.
| Nivel II |
Radiografías complejas (RC). La urografía excretora puede
necesitarse si se sospecha una obstrucción y no se demueostra la causa. No
obstante, debe considerarse que los medios de contraste administrados por vía
endovenosa pueden empeorar la función renal de algunos pacientes. De no existir
otro método imagenológico, este examen puede usarse como guía de una punción
biópsica.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Se prefiere una gammagrafía renal
con radionucleidos a una urografía excretora para evaluar la función renal y
evaluar una posible uropatía obstructiva.
Tomografía axial computarizada (TAC). Puede ser útil como complemento de los exámenes anteriores. También permite demostrar la existencia de un tumor retroperitoneal o una fibrosis que produzca una obstrucción ureteral.
| Nivel III |
Resonancia magnética (RNM). Es poco probable que el diagnóstico por
imagen con resonancia magnética ofrezca información más útil que la
ultrasonografía o la tomografía computarizada.
Procederes intervencionistas (PI). La punción con biopsia renal guiada por ultrasonido o TAC es el PI que ofrece el diagnóstico positivo de una insuficiencia renal en caso que se descarte la causa obstructiva.
Insuficiencia renal crónica
Los procedimientos diagnósticos son los mismos que se utilizan en la insuficiencia renal aguda. (Ver Pág. 150).
Enfermedad de la próstata
La enfermedad de la próstata en un adulto se caracteriza por dificultad para
la micción o hipertrofia de ese órgano, detectada en el examen clínico.
Ningún método de diagnóstico por imagen permite discriminar con exactitud la
enfermedad benigna de la maligna y por tanto, hay que practicar una biopsia. Las
técnicas de imágenes son necesarias sobre todo para el estudio del tamaño de la
próstata y sus características. También para evaluar una obstrucción urinaria y
para estudiar un carcinoma de la próstata conocido por pruebas
anteriores.
Los exámenes que recomendamos para el estudio de esta enfermedad se explican a continuación:
| Nivel I |
Ultrasonografía (US). Se realiza ultrasonido de vejiga,
próstata y riñones como examen de elección.
Radiografía convencional (R). Se indica para el diagnóstico de metástasis óseas en un examen de TUS.
| Nivel II |
Radiografías complejas (RC). El urograma descendente puede contribuir
a terminar el estudio de un carcinoma conocido, para evaluar la función renal y
el grado de obstrucción.
Tomografía axial computarizada (TAC). La tomografía
computarizada del abdomen y de la pelvis se debe obtener solo para determinar el
estadio de una malignidad comprobada. En casos de metástasis ganglionar, su
sensibilidad es de 85 % y su especificidad de alrededor de 65 %.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Debe realizarse para
determinar los diversos estadios de cualquier malignidad ósea
comprobada.
Ultrasonografías complejas (USC). La ultrasonografía intracavitaria con transductor por vía intrarrectal puede aportar una información diagnóstica útil y también ayuda en el establecimiento de una lesión maligna.
| Nivel I |
Resonancia magnética (RNM). El diagnóstico por este método es
más sensible que la TAC para determinar los diversos estadios del carcinoma
prostático.
Exámenes especiales específicos (EE). Entre estos, la linfangiografía
tiene un valor limitado para fines diagnósticos en la determinación de los
estadios de una lesión maligna antes de practicar la cirugía radical.
Procederes intervencionistas (PI). La ultrasonografía intracavitaria se puede emplear para la práctica de una biopsia guiada.
Masa escrotal
Puede ser quística o sólida y se detecta a la palpación o
transluminación.
Las pruebas que recomendaremos son útiles en el estudio de esta afección:
| Nivel I |
Ultrasonografía (US). Permite definir si la lesión es quística o sólida. También por medio de este examen se estudia el tracto urinario y los ganglios intrabdominales, con el fin de definir un diagnóstico.
| Nivel II |
Tomografía axial computarizada (TAC). Es sensible para determinar la existencia de linfadenopatías, pero tiene poca especificidad, al no permitir descartar la malignidad.
| Nivel III |
Resonancia magnética por imágenes (RMI). Este examen es más sensible
que la TAC para detectar linfadenopatías, pero también con baja
especificidad.
Exámenes angiográficos (A). El cateterismo venoso es de utilidad para
el diagnóstico del varicocele.
Procederes intervencionistas (PI). Se utilizan con el fin de
embolizar varicoceles por cateterismo.
Exámenes especiales específicos (EE). La linfografía permite demostrar la propagación de metástasis a los ganglios linfáticos.
Traumatismo abdominal
Es causa del 10 % de las defunciones de los pacientes, con todo tipo de
traumatismos.
La selección de los métodos de diagnóstico por imagen depende del estado clínico del paciente y de la gravedad del traumatismo.
| Nivel I |
Radiografía convencional (R). Los exámenes radiográficos simples del
tórax y abdomen son imprescindibles para guiar el diagnóstico.
Ultrasonografía (US). Este es el examen de elección en cualquier tipo de trauma abdominal para descartar un tipo de lesión del diafragma o de las estructuras abdominales.
| Nivel II |
Tomografía axial computarizada (TAC). Se aplica si los
resultados del ultrasonido no son satisfactorios. Es de gran utilidad para
comprobar cualquier tipo de hemorragias, detectar el órgano lesionado y para
estimar la cantidad de sangre dispersa.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Puede usarse en el diagnóstico de
laceraciones de órganos que no hayan sido diagnosticados por los métodos
anteriores.
Resonancia magnética por imágenes (RMI). No se recomienda en
estos casos.
Exámenes angiográficos (A). Solo se indican cuando existen dudas de
lesiones vasculares no diagnosticadas y previo a procederes
intervencionistas.
Procederes intervencionistas (PI). Se puede usar embolizaciones terapéuticas ante hemorragias incontrolables, en los pacientes posquirúrgicos, como caso excepcional.
Masa pelviana
Las masas pelvianas pueden surgir del intestino, del aparato urinario o de la
estructura ósea de la pelvis, pero la más común es una masa ginecológica. Las
personas con neoplasias urinarias o colorrectales suelen tener síntomas de
obstrucción o sangrado con mayor frecuencia que las afectadas por masas
palpables que se originan en la pelvis.
El embarazo debe considerarse siempre como una explicación de la masa
pelviana en una mujer.
Su estudio debe realizarse por etapas mediante los exámenes que recomendamos seguidamente:
| Nivel I |
Ultrasonografía (US). Puede permitir la detección del 90 % de las
masas pelvianas; es menos sensible para determinar su sitio de origen. Se pueden
identificar abscesos pelvianos u otras lesiones quísticas, pero es difícil
distinguir un carcinoma ovárico de un simple quiste ovárico. La correlación
entre los resultados de los exámenes clínicos es muy importante, ya que los de
la sonografía carecen a menudo de especificidad. La ultrasonografía se puede
emplear para determinar los casos de linfadenopatía y diagnosticar los tumores
surgidos de la estructura ósea de la pelvis.
Radiografía convencional (R). Si se sospecha la presencia de un tumor óseo, se debe tomar una radiografía de los huesos antes que una ultrasonografía. Si no hay instalaciones apropiadas para realizar una ultrasonografía, una radiografía del paciente en posición supina puede proporcionar alguna información, pero es poco probable que influya en la definición del tratamiento. Se debe tomar, además, una radiografía anteroposterior con el paciente en posición erguida. Si se sospecha que hay una masa rectal o colónica, hay que administrar un enema con un medio de contraste, precedido de endoscopia.
| Nivel II |
Tomografía axial computarizada (TAC). Permite evaluar las masas cuando
el resultado del ultrasonido es insuficiente. Además, permite definir los
tumores y sus estadios evolutivos.
Ultrasonografías complejas (USC). La ultrasonografía contrastada con
Doppler sirve para descartar masas tumorales malignas vascularizadas.
Gammagrafía con radionucleidos (G). Es de utilidad para la búsqueda de metástasis óseas en caso de tumores malignos.
| Nivel III |
Resonancia magnética por imágenes (RMI). Permite definir
lesiones uterinas, tumores primarios extrauterinos y metástasis
ganglionares.
Exámenes especiales específicos (EE). La linfografía puede indicarse para una orientación diagnóstica respecto al estadio de la afección tumoral intrapelviana.